I.
DEFINISI
Demam Reumatik / penyakit jantung reumatik adalah
penyakit peradangan sistemik akut atau kronik yang merupakan suatu reaksi
autoimun oleh infeksi Beta Streptococcus Hemolyticus Grup A yang mekanisme
perjalanannya belum diketahui, dengan satu atau lebih gejala mayor yaitu
Poliarthritis migrans akut, Karditis, Korea minor, Nodul subkutan dan Eritema
marginatum.
II.
ETIOLOGI
Demam reumatik, seperti
halnya dengan penyakit lain merupakan akibat interaksi individu, penyebab
penyakit dan faktor lingkungan. Penyakit ini berhubungan erat dengan infeksi
saluran nafas bagian atas oleh Beta Streptococcus Hemolyticus Grup A berbeda
dengan glomerulonefritis yang berhubungan dengan infeksi streptococcus dikulit
maupun disaluran nafas, demam reumatik agaknya tidak berhubungan dengan infeksi
streptococcus dikulit.
Faktor-faktor
predisposisi yang berpengaruh pada timbulnya demam reumatik dan penyakit
jantung reumatik terdapat pada individunya sendiri serta pada keadaan
lingkungan.
Faktor-faktor pada
individu :
1. Faktor
genetik
Adanya antigen limfosit
manusia ( HLA ) yang tinggi. HLA terhadap demam rematik menunjkan hubungan
dengan aloantigen sel B spesifik dikenal dengan antibodi monoklonal dengan
status reumatikus
2. Jenis
kelamin
Demam reumatik sering
didapatkan pada anak wanita dibandingkan dengan anak laki-laki. Tetapi data
yang lebih besar menunjukkan tidak ada perbedaan jenis kelamin, meskipun
manifestasi tertentu mungkin lebih sering ditemukan pada satu jenis kelamin.
3. Golongan
etnik dan ras
Data di Amerika Utara
menunjukkan bahwa serangan pertama maupun ulang demam reumatik lebih sering
didapatkan pada orang kulit hitam dibanding dengan orang kulit putih. Tetapi
data ini harus dinilai hati-hati, sebab mungkin berbagai faktor lingkungan yang
berbeda pada kedua golongan tersebut ikut berperan atau bahkan merupakan sebab
yang sebenarnya.
4. Umur
Umur agaknya merupakan
faktor predisposisi terpenting pada timbulnya demam reumatik / penyakit jantung
reumatik. Penyakit ini paling sering mengenai anak umur antara 5-15 tahun
dengan puncak sekitar umur 8 tahun. Tidak biasa ditemukan pada anak antara umur
3-5 tahun dan sangat jarang sebelum anak berumur 3 tahun atau setelah 20 tahun.
Distribusi umur ini dikatakan sesuai dengan insidens infeksi streptococcus pada
anak usia sekolah. Tetapi Markowitz menemukan bahwa penderita infeksi
streptococcus adalah mereka yang berumur 2-6 tahun.
5. Keadaan
gizi dan lain-lain
Keadaan gizi serta
adanya penyakit-penyakit lain belum dapat ditentukan apakah merupakan faktor
predisposisi untuk timbulnya demam reumatik.
6. Reaksi
autoimun
Dari penelitian
ditemukan adanya kesamaan antara polisakarida bagian dinding sel streptokokus
beta hemolitikus group A dengan glikoprotein dalam katub mungkin ini mendukung
terjadinya miokarditis dan valvulitis pada reumatik fever
Faktor-faktor
lingkungan :
1. Keadaan sosial ekonomi yang buruk
Mungkin ini merupakan faktor lingkungan yang terpenting
sebagai predisposisi untuk terjadinya demam reumatik. Insidens demam reumatik
di negara-negara yang sudah maju, jelas menurun sebelum era antibiotik termasuk
dalam keadaan sosial ekonomi yang buruk sanitasi lingkungan yang buruk,
rumah-rumah dengan penghuni padat, rendahnya pendidikan sehingga pengertian
untuk segera mengobati anak yang menderita sakit sangat kurang; pendapatan yang
rendah sehingga biaya untuk perawatan kesehatan kurang dan lain-lain. Semua hal
ini merupakan faktor-faktor yang memudahkan timbulnya demam reumatik.
2. Iklim dan geografi
Demam reumatik merupakan penyakit
kosmopolit. Penyakit terbanyak didapatkan didaerah yang beriklim sedang, tetapi
data akhir-akhir ini menunjukkan bahwa daerah tropis pun mempunyai insidens
yang tinggi, lebih tinggi dari yang diduga semula. Didaerah yang letaknya agak
tinggi agaknya insidens demam reumatik lebih tinggi daripada didataran rendah.
3. Cuaca
Perubahan cuaca yang mendadak sering
mengakibatkan insidens infeksi saluran nafas bagian atas meningkat, sehingga
insidens demam reumatik juga meningkat.
III.
PATOGENESIS
Demam
reumatik adalah penyakit radang yang timbul setelah infeksi streptococcus
golongan beta hemolitik A. Penyakit ini menyebabkan lesi patologik jantung,
pembuluh darah, sendi dan jaringan sub kutan. Gejala demam reumatik
bermanifestasi kira-kira 1 – 5 minggu setelah terkena infeksi. Gejala awal,
seperti juga beratnya penyakit sangat bervariasi. Gejala awal yang paling
sering dijumpai (75 %) adalah arthritis. Bentuk poliarthritis yang bermigrasi.
Gejala dapat digolongkan sebagai kardiak dan non kardiak dan dapat berkembang
secara bertahap.
Demam reumatik dapat
menyerang semua bagian jantung. Meskipun pengetahuan tentang penyakit ini serta
penelitian terhadap kuman Beta Streptococcus Hemolyticus Grup A sudah
berkembang pesat, namun mekanisme terjadinya demam reumatik yang pasti belum
diketahui. Pada umumnya para ahli sependapat bahwa demam remautik termasuk
dalam penyakit autoimun.
Streptococcus diketahui
dapat menghasilkan tidak kurang dari 20 produk ekstrasel yang terpenting
diantaranya ialah streptolisin O, streptolisin S, hialuronidase, streptokinase,
difosforidin nukleotidase, dioksiribonuklease serta streptococcal erytrogenic
toxin. Produk-produk tersebut merangsang timbulnya antibodi.
Pada penderita yang
sembuh dari infeksi streptococcus, terdapat kira-kira 20 sistem
antigen-antibodi; beberapa diantaranya menetap lebih lama daripada yang lain.
Anti DNA-ase misalnya dapat menetap beberapa bulan dan berguna untuk penelitian
terhadap penderita yang menunjukkan gejala korea sebagai manifestasi tunggal
demam reumatik, saat kadar antibodi lainnya sudah normal kembali.
ASTO ( anti-streptolisin
O) merupakan antibodi yang paling dikenal dan paling sering digunakan untuk
indikator terdapatnya infeksi streptococcus. Lebih kurang 80 % penderita demam
reumatik / penyakit jantung reumatik akut menunjukkan kenaikkan titer ASTO ini;
bila dilakukan pemeriksaan atas 3 antibodi terhadap streptococcus, maka pada 95
% kasus demam reumatik / penyakit jantung reumatik didapatkan peninggian atau
lebih antibodi terhadap streptococcus.
Patologi
anatomis
Dasar kelainan patologi demam
reumatik ialah reaksi inflamasi eksudatif dan proliferasi jaringan mesenkim.
Kelainan yang menetap hanya terjadi pada jantung; organ lain seperti sendi,
kulit, paru, pembuluh darah, jaringan otak dan lain-lain dapat terkena tetapi
selalu reversibel. Diagnosis dibuat berdasarkan kriteria jones yang
dimodifikasi dari American Heart Association. Dua kriteria mayor dan satu mayor
dan dua kriteria minor menunjukkan kemungkinan besar demam reumatik. Prognosis
tergantung pada beratnya keterlibatan jantung.
IV. MANIFESTASI
KLINIK
Perjalanan
klinis penyakit demam reumatik / penyakit jantung reumatik dapat dibagi dalam 4
stadium.
Stadium I
Berupa infeksi saluran
nafas atas oleh kuman Beta Streptococcus Hemolyticus Grup A.
Keluhan :
§
Demam
§
Batuk
§
Rasa
sakit waktu menelan
§
Muntah
§
Diare
§
Peradangan
pada tonsil yang disertai eksudat.
Stadium II
Stadium
ini disebut juga periode laten, ialah masa antara infeksi streptococcus dengan
permulaan gejala demam reumatik; biasanya periode ini berlangsung 1 - 3 minggu,
kecuali korea yang dapat timbul 6 minggu atau bahkan berbulan-bulan kemudian.
Stadium III
Yang
dimaksud dengan stadium III ini ialah fase akut demam reumatik, saat ini
timbulnya berbagai manifestasi klinis demam reumatik /penyakit jantung
reumatik. Manifestasi klinis tersebut dapat digolongkan dalam gejala peradangan
umum dan menifesrasi spesifik demam reumatik /penyakit jantung reumatik.
Gejala peradangan umum :
§
Demam
yang tinggi
§
lesu
§
Anoreksia
§
Lekas
tersinggung
§
Berat
badan menurun
§
Kelihatan
pucat
§
Epistaksis
§
Athralgia
§
Rasa
sakit disekitar sendi
§
Sakit
perut
Stadium
IV
Disebut juga stadium inaktif. Pada stadium ini
penderita demam reumatik tanpa kelainan jantung / penderita penyakit jantung
reumatik tanpa gejala sisa katup tidak menunjukkan gejala apa-apa.
Pada
penderita penyakit jantung reumatik dengan gejala sisa kelainan katup jantung,
gejala yang timbul sesuai dengan jenis serta beratnya kelainan. Pasa fase ini
baik penderita demam reumatik maupun penyakit jantung reumatik sewaktu-waktu
dapat mengalami reaktivasi penyakitnya.
IV.
PEMERIKSAAN DIAGNOSIS
F
Pemeriksaan
laboratorium darah
F
Foto
rontgen menunjukkan pembesaran jantung
F
Elektrokardiogram
menunjukkan aritmia E
F
Echokardiogram
menunjukkan pembesaran jantung dan lesi
V.
DIAGNOSIS
PENUNJANG
Untuk
menegakkan diagnosa demam reumatik dapat digunakan Kriteria Jones yaitu :
Kriteria mayor :
Ä
Poliarthritis
Pasien dengan keluhan
sakit pada sendi yang berpindah-pindah, radang sendi-sendi besar; lutut,
pergelangan kaki, pergelangan tangan , siku (poliarthritis migrans).
Ä
Karditis
Peradangan pada jantung
(miokarditis, endokarditis).
Ä
Eritema
marginatum
Tanda kemerahan pada
batang tubuh dan telapak tangan yang tidak gatal.
Ä
Noduli
subkutan
Terletak pada ekstensor
sendi terutama siku, ruas jari, lutut, persendian kaki; tidak nyeri dan dapat bebas
digerakkan.
Ä
Korea
sydenham
Gerakkan yang tidak
disengaja /gerakkan yang abnormal, sebagai manifestasi peradangan pada sistem
syaraf pusat.
Kriteria Minor :
Ä
Mempunyai
riwayat menderita demam reumatik /penyakit jantung reumatik
Ä
Athralgia
atau nyeri sendi tanpa adanya tanda obyektif pada sendi; pasien kadang-kadang
sulit menggerakkan tungkainya
Ä
Demam
tidak lebih dari 39 derajad celcius
Ä
Leukositosis
Ä
Peningkatan
Laju Endap Darah (LED)
Ä
C-Reaktif
Protein (CRF) positif
Ä
P-R
interval memanjang
Ä
Peningkatan
pulse denyut jantung saat tidur (sleeping pulse)
Ä
Peningkatan
Anti Streptolisin O (ASTO)
Diagnosa ditegakkan bila
ada dua kriteria mayor dan satu kriteria minor, atau dua kriteria minor dan
satu kriteria mayor.
Bukti-bukti
infeksi streptococcus :
Ä
Kultur
positif
Ä
Ruam
skarlatina
Ä
Peningkatan
antibodi streptococcus yang meningkat
VI.
PENATALAKSANAAN MEDIS
Tujuan
penatalaksanaan medis adalah :
ð
Memberantas
infeksi streptococcus
ð
Mencegah
komplikasi karditis
ð
Mengurangi
rasa sakit; demam
Pemberantasan
infeksi streptococcus :
Pemberian
penisilin benzatin intramuskuler dengan dosis :
ð
Berat
badan lebih dari 30 kg à 1,2
juta unit
ð
Berat
badan kurang dari 30 kg Ã
600.000 - 900.000 unit
ð
Untuk
pasien yang alergi terhadap penisilin diberikan eritromisin dengan dosis 50
mg/kg BB/hari dibagi dalam 4 dosis pemberian selama kurang lebih 10 hari.
Pencegahan
komplikasi karditis :
ð
Pemberian
penisilin benzatin setiap satu kali sebulan untuk pencegahan sekunder menurut
The American Asosiation
ð
Tirah
baring bertujuan untuk mengurangi komplikasi karditis dan mengurangi beban
kerja jantung pada saat serangan akut demam reumatik
ð
Bila
pasien ada tanda-tanda gagal jantung maka diberikan terapi digitalis 0,04 –
0,06 mg/kg BB.
Mengurangi
rasa sakit dan anti radang :
ð
Pasien
diberi analgetik untuk mengurangi rasa sakit yang dideritanya. Salisilat
diberikan untuk anti radang dengan dosis 100 mg/kg BB/hari selama kurang lebih
dan 25 mg/kg BB/hari selama satu bulan.
ð
Prednison
diberikan selama kurang lebih dua minggu dan tapering off (dikurangi bertahap)
Dosis awal prednison 2 mg/kg BB/hari.
Diagnosis dibuat berdasarkan kriteria jones yang dimodifikasi
dari American Heart Association. Dua kriteria mayor dan satu mayor dan dua
kriteria minor menunjukkan kemungkinan besar demam reumatik. Prognosis
tergantung pada beratnya keterlibatan jantung.
ASUHAN
KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN
PENYAKIT
JANTUNG REUMATIK
A. PENGKAJIAN
Tujuan
pengkajian adalah mengumpulkan data tentang :
Ä
Fungsi
jantung
Ä
Toleransi
terhadap aktivitas dan sikap klien terhadap pembatasan aktivitas
Ä
Status
nutrisi
Ä
Tingkat
ketidaknyamanan
Ä
Gangguan
tidur
Ä
Kemampuan
klien mengatasi masalah
Ä
Hal-hal
yang dapat membantu klien
Ä Pengetahuan orang tua dan pasien
(sesuai usia pasien) tentang pemahaman pasien
Pengkajian
Ä
Riwayat
penyakit
Ä
Monitor
komplikasi jantung
Ä
Auskultasi
jantung; bunyi jantung melemah dengan irama derap diastole
Ä
Tanda-tanda
vital
Ä
Kaji
adanya nyeri
Ä
Kaji
adanya peradangan sendi
Ä
Kaji
adanya lesi pada kulit
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Penurunan
Curah Jantung
berhubungan dengan stenosis katub
Tujuan
: COP meningkat
Kriteria
:
-
Klien
menunjukan penurunan dyspnea
-
Ikut
berpartisipasi dalam aktivitas serta mendemonstrasikan peningkatan toleransi
Intervensi
:
a. Pantau tekanan darah, nadi apikal
dan nadi perifer
b. Pantau irama dan frekuensi jantung
c.
Tirah
baring posisi semifowler 450
d. dorong klien melakukan tehnik
managemen stress ( lingkungan tenang, meditasi )
e. bantu aktivitas klien sesuai
indikasi bila klien mampu
f. kolaborasi O2 serta
terapi
2.
Intoleransi
aktivitas b.d
penurunan cardiac output, ketidakseimbangan suplai O2 dan kebutuhan
Tujuan
: Klien dapat bertoleransi secara optimal terhadap aktivitas
Kriteria
:
-
Respon
verbal kelelahan berkurang
-
Melakukan
aktivitas sesuai batas kemampuannya ( denyut nadi aktivitas tidak boleh lebih
dari 90X/menit, tidak nyeri dada )
Intervensi
:
a. Hemat energi klien selama masa akut
b. Pertahankan tirah baring sampai
hasil laborat dan status klinis membaik
c. Sejalan dengan semakin baiknya
keadaan, pantau peningkatan bertahap pada tingkat aktivitas
d. Buat jadwal aktivitas dan istirahat
e. Ajarkan untuk berpartisipasi dalam
aktivitas kebutuhan sehai-hari
f.
Ajarkan
pada anak /orang tua bahwa pergerakkan yang tidak disadari adalah dihubungkan
dengan korea dan temporer.
g. Bila terjadi chorea, lindungi dari
kecelakaan, bedrest dan berikan sedasi sesuai program
3.
Nyeri b.d respon inflamasi pada sendi
(poliarthritis).
Tujuan
: tidak terjadi rasa nyeri pada klien
Kriteria
:
-
Nyeri
klien berkurang
-
Klien
tampak rileks
-
Ekspresi
wajah tidak tegang
-
Klien
dapat merasakan nyaman, tidur dengan tenang dan tidak merasa sakit
Intervensi
:
a. Kaji tingkat nyeri dengan
menggunakan skala
b. Berikan tindakan kenyamanan (
perubahan posisi sering lingkungan tenang, pijatan pungung dan tehnik manajemen
stress)
c. Minimalkan pergerakkan untuk
mengurangi rasa sakit
d. Berikan terapi hangat dan dingin
pada sendi yang sakit
e. Lakukan distraksi misalnya : tehnik
relaksasi dan hayalan
f. Pemberian analgetik, anti peradangan
dan antipiretik sesuai program.
g. Rujuk ke terapi fisik sesuai
persetujun medik
4.
Perubahan
nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
b.d anoreksia, mual, muntah, rasa sakit waktu menelan dan peradangan pada
tonsil disertai eksudat.
Tujuan
: tidak terjadi penurunan nutrisi pada klien
Kriteria
:
-
Nafsu
makan klien bertambah
-
Klien
tidak merasa mual, muntah
-
Tidak
terjadi penurunan berat badan yang berarti
Intervensi
:
a. Beri makan sedikit tapi sering
(termasuk cairan)
b. Masukkan makanan kesukaan anak dalam
diet
c. Anjurkan untuk makan sendiri, bila
mungkin (kelemahan otot dapat membuat keterbatasan)
d. Memilih makanan dari daftar menu
e. Atur makanan secara menarik diatas
nampan
f.
Atur
jadwal pemberian makanan
g. Berikan makanan yang bergizi tinggi
dan berkualitas.
5.
kelebihan
volume cairan berhubungan
dengan menurunnya filtrasi glomerulus, retensi natrium dan air, meningkatnya
tekanan hidrostatik
Tujuan
: volume cairan seimbang
Kriteria
:
-
Volume
cairan stabil, dengan keseimbangan masukan dan pengeluarn
-
Tidak
terdapat odema
Intervensi
:
-
Pantau
haluaran urine, catat jumlah dan warna
-
Pantau
keseimbanagn masukan dan pengeluaran selama 24 jam
-
Berikan
makanan yang mudah dicerna porsi kecil, sering
-
Ukur
lingkar abdomen sesuai indikasi
-
Kolaborasi
pemberian diuretik
6.
Pola
pernafasan tak efektif
berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
Tujuan
: pola nafas efektif
Kriteria
Hasil :
-
Frekuensi
nafas dan kedalaman dalam rentang normal
Intervensi
:
-
Kaji
frekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi dada, catat pernafasan/upaya
pernafasan
-
Auskultasi
bunyi nafas dan catat bunyi nafas
-
Tinggikan
kepala dan bantu mengubah posisi
-
Kolaborasi
terapi O2
-
7.
Kurangnya
pengetahuan orang tua / anak
b.d pengobatan, pembatasan aktivitas, resiko komplikasi jantung.
Tujuan
: pengetahuan orang tua /anak bertambah
Kriteria
:
-
Orang
tua mengetahui tentang proses penyakit dan efek dari penyakit
-
Orang
tua mau berpartisipasi dalam program pengobatan
-
Orang
tua mengetahui pentingnya pembatasan aktifitas pada anak
Intervensi
:
a. Auskultasi bunyi jantung untuk
mengetahui adanya perubahan irama
b. Pemberian antibiotik sesuai program
c. Pembatasan aktivitas sampai
manifestasi klinis demam reumatik tidak ada dan berikan periode istirahat
d. Berikan terapi bermain yang sesuai
dan tidak membuat lelah.
8.
Perubahan
proses keluarga b.d
kondisi penyakit anak.
Tujuan
:
-
Mempersiapkan
keluarga untuk dapat merawat anak dengan penyakit demam reumatik / jantung
reumatik
-
Keluarga
dapat beradaptasi dengan penyakitnya
Kriteria
:
Keluarga
dapat mengatasi masalah yang timbul dari adanya tanda dan gejala yang muncul
dan memberikan atau menyediakan
lingkungan yang sesuai dengan anak.
Intervensi
:
a. Berikan dukungan emosional pada keluarga
dan anak
b. Anjurkan orang tua untuk
mengekspresikan perasaannya
c. Anjurkan anak untuk berbagi rasa
tidak berdaya, malu, ketakutan yang berkaitan dengan manifestasi penyakit
(misal: korea, karditis dan kelemahan otot)
d. Bertindak sebagai pembela dan penghubung
anak dan keluarga dengan anggota tim perawatan kesehatan lainnya
e. Anjurkan anak untuk berhubungan
dengan teman sebaya
f.
Dorong
keterlibatan anak dalam aktivitas rekreasi dan aktivitas pengalih yang sesuai
dengan usia.